Ansöka om hjälpmedel till lokalt hjälpmedelsförråd

Information och formulär för ansökan om hjälpmedel till lokalt hjälpmedelsförråd.

OBS! Läs denna information innan du fyller i formuläret för ansökan om hjälpmedel till lokalt hjälpmedelsförråd.

Ansöka om hjälpmedel till lokalt hjälpmedelsförråd

Dagens datum

Alternativknappar / Kryssrutor • Nytt lokalt hjälpmedelsförråd • Avsluta lokalt hjälpmedelsförråd • Ändring av ansvarig / kontaktuppgifter • Lägg till/ ta bort artikel eller ändring av antal

Ansökande verksamhet

Verksamhetschef (Namn, telefonnummer)

Ansvarig person ( i de fall det inte är verksamhetschefen. Namn, telefonnummer) (valfri)

Mailadress ansvarig person

Regionens kombikakod

Organisationsnummer

Fakturaadress samt kostnadsställe

Leveransadress (ej boxadress)

Motivering till behovet av lokalt hjälpmedelsförråd:

Vilken produkt gäller det? (Artikelnummer, benämning och antal) (valfri)

Skräppost blockare